#14 Kiezen voor houdbare zorg

Transcriptie podcast WRR Kiezen voor houdbare zorg

Voice over
Dat de zorgkosten in Nederland maar blijven stijgen, is voor weinig mensen een verrassing. Hoeveel geven we nu uit?

Marianne de Visser
Per Nederlander is dat globaal zesduizend euro per jaar en de verwachting is dat dat over twee generaties, dus in 2060, vijftienduizend zal zijn.

Voice over
Dat die kosten moeten worden beteugeld, zal velen duidelijk zijn.

Marianne de Visser
Het drukt de begrotingen van alle andere departementen.

Voice over
Want die andere sectoren, zoals onderwijs, huisvesting en milieu, dragen ook bij aan onze gezondheid.

Gijsbert Werner
Dan kan dat ertoe leiden dat netto onze gezondheid er eigenlijk op achteruit gaat.

Voice over
Dus wil de ironie dat stijgende zorgkosten ons ongezonder kunnen maken. Zover is het nog niet, maar bij ongewijzigd beleid kan dat over twee generaties de consequentie zijn. In het rapport 'Kiezen voor houdbare zorg' brengt de WRR deze zorgelijke ontwikkeling in kaart. Hoe kunnen we voorkomen dat de zorg in onze samenleving topzwaar wordt? Je hoort in deze aflevering van vogelvlucht Marianne de Visser.

Marianne de Visser
Ik ben sedert 2013 lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid en mijn achtergrond is de zorg. Ik ben mijn hele werkzame leven neuroloog geweest in het AMC.

Voice over
En je luistert naar Gijsbert Werner.

Gijsbert Werner
Ik ben wetenschappelijk medewerker bij de WRR en ik ben projectcoördinator van het project Houdbare zorg.

Voice over
En de conclusie van het rapport krijg je nu al.

Marianne de Visser
Ik hoop dat wij ontzettend duidelijk hebben gemaakt dat de politiek echt nu niet meer kan wegkijken, dat het op deze manier echt niet kan doorgaan.

Voice over
Het hoe en waarom en welke keuzes kunnen worden gemaakt, hoor je in de loop van deze podcast. Maar eerst: hoe komt het dat we zoveel geld uitgeven aan zorg?

Marianne de Visser
Dat heeft verschillende achterliggende redenen. Bijvoorbeeld de vergrijzing. Als mensen ouder worden, dan vragen ze meer zorg, hebben ze ook meer verschillende ziektes. De tweede reden is welvaartsstijging. Als je een welvarend land bent, dan stel je ook veel meer eisen aan wat er mogelijk is voor je gezondheid. En een derde reden is de medische technologie. Er is steeds meer mogelijk om bepaalde kwalen te behandelen. En dat drijft de zorgkosten ook op.

Voice over
Want anders dan je misschien zou denken, is die nieuwe medische technologie niet per se kostenbesparend. Integendeel zelfs.

Marianne de Visser
Een voorbeeld is een operatierobot, dat heet de DaVinci-robot. En die zijn door heel veel ziekenhuizen, chirurgen aangeschaft. Maar als je naar wetenschappelijk onderzoek kijkt, dan is het nog helemaal nog niet zo zonneklaar dat dat ook op zorgkosten bespaart.

Voice over
Nieuwe technologie heeft natuurlijk voordelen.

Gijsbert Werner
Verruiming van mogelijkheden met dingen die kunnen die daarvoor niet konden. En dat is fijn en goed, zeker voor die patiënten. Maar het betekent wel dat de kosten oplopen.

Voice over
Hoe hoog zijn die kosten nu in totaal?

Marianne de Visser
Nu is het ruim 100 miljard.

Voice over
Dat is 13 procent van de economie. Bij ongewijzigd beleid kan dat oplopen tot 20, of wel 25 procent.

Gijsbert Werner
Het belangrijkste is ook om het te vergelijken met de groei van de economie. Het gaat er met name omdat de groei van de zorguitgaven structureel hoger is dan de groei van de economie.

Voice over
Dat gaat ten koste van de begroting van andere departementen

Marianne de Visser
Terwijl we weten dat ook die andere departementen indirect een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan gezondheid. Kijk bijvoorbeeld naar onderwijs. Mensen die laag opgeleid zijn hebben grotere gezondheidsproblemen dan mensen die hoger opgeleid zijn. Of je zou de Nederlander meer moeten laten betalen op het gebied van belastingen of premies. Uit onderzoek onder burgers door het Sociaal en Cultureel Planbureau weten we dat burgers daar helemaal niet zo enthousiast, zo geporteerd voor zijn.

Gijsbert Werner
Als dat verdringingseffect optreedt, dan kan dat ertoe leiden dat netto onze gezondheid er eigenlijk op achteruit gaat. Dat is een heel ironische uitkomst, maar dat kan gebeuren. En het moment wanneer we daar precies aankomen is heel moeilijk te voorspellen, maar dat is een zeer mogelijke en waarschijnlijke uitkomst.

Voice over
En hebben we wel genoeg geschoolde mensen voor zo'n grote zorgsector?

Marianne de Visser
Nu werkt een op de zeven van de mensen, als onderdeel van beroepsbevolking, in de zorg. Als je dat zou gaan doortrekken, dan zou in de volgende generatie in 2040 een op de vier in de zorg moeten werken. En misschien wel, maar dat zijn de berekeningen, een op de drie in 2060. En die mensen zijn er niet.

Voice over
En met die drie dimensies: geld, personeel en maatschappelijk draagvlak - willen mensen wel voor de zorg blijven betalen - kijkt de WRR naar de problematiek met als doelstelling: de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg op peil houden. De WRR beschouwt die drie, zoals de raad ze noemt, 'dimensies van houdbaarheid' in samenhang. Want in een complexe sector als de zorg hangt alles met alles samen. Wat gebeurt er als je je richt op maar één dimensie?

Gijsbert Werner
We hebben geconstateerd dat er in het verleden vaak slingerbewegingen ontstaan als je stuurt op een van die dimensies van houdbaarheid. Dan schiet je eigenlijk door. Dan moet je daar weer voor corrigeren en schiet je weer door. Een illustratie daarvan is reductie van personeel in delen van de thuiszorg. Een paar jaar later hadden we die mensen allemaal weer nodig. En hoe gaan we ze dan weer aannemen? Dat is eigenlijk een relatief kostbare vorm van beleid, want het is veel moeilijker om ze dan weer allemaal terug proberen te rekruteren naar de zorg. Inmiddels zijn al die mensen allemaal iets anders gaan doen of hebben ander werk gevonden. Zet het dan iets minder scherp in, zodat je niet zo heen en weer blijft gaan. Dat is eigenlijk dat langetermijnperspectief wat we heel erg benadrukken. Als je die balans tussen die houdbaarheden zoekt, blijf dat dan ook op de lange termijn doen. Dat is een moeilijke opgave voor de politiek want de verkiezingscyclus is vier jaar. Dat is voor dit soort type vraagstukken heel kort. Probeer daar voorbij te kijken.

Voice over
Maar het is niet alleen de ouderenzorg waar momenteel naar de mening van de WRR door decentralisatie en bezuinigingen de kwaliteit onder de maat is gezakt.

Marianne de Visser
Een ander voorbeeld is natuurlijk de jeugdzorg. We hebben die decentralisatie gehad in 2015. Daar is toen een bezuiniging van 10 tot 15 procent opgelegd. En als je nu ziet dat de staatssecretaris weer 1,3 miljard erbij moet doen om de kwaliteit van die jeugdzorg weer wat op peil te trekken, is dat een ongelooflijk goed voorbeeld van die slingerbeweging.

Voice over
En met ook de geestelijke gezondheidszorg, die ook hard is geraakt, maakt dat drie sectoren binnen de zorg waar de kwaliteit en de toegankelijkheid precair zijn.

Marianne de Visser
En dat heeft weer onmiddellijk invloed op het maatschappelijk draagvlak. De burger maakt zich dan zorgen erover als ze zien dat het daar zo slecht gaat. Want het gaat nu slecht in een kleine drietal sectoren, die niet zo'n enorme omvang hebben, maar wel kwetsbare mensen betreft. Maar als het zo doorgaat, dan zal dat uiteindelijk ook consequenties hebben voor andere delen van de zorg.

Voice over
Want als je ziet dat het erg slecht gaat, vraag je je af of je geld wel goed is besteed. En dan praat je over draagvlak en solidariteit.

Gijsbert Werner
Solidariteit: de bereidheid om bij te dragen, te betalen via een premie of je belastingen voor de zorg van anderen, is een onmisbaar onderdeel van ons zorgstelsel. En waarom is dat? Omdat er heel veel variatie is in de Nederlandse bevolking, in hoeveel zorg mensen nodig hebben. Er zijn mensen die veel zorg nodig hebben en er zijn heel veel mensen die gelukkig in een gemiddeld jaar eigenlijk geen of nauwelijks zorg gebruiken. En dat betekent dat we om de kosten van zorg draagbaar te houden voor de groep mensen die relatief veel zorg nodig heeft, moeten al die anderen daar ook aan bijdragen.

Gijsbert Werner
En dat is wat we solidariteit noemen in het dagelijks leven; dat je voor elkaar betaalt. Gezond betaalt voor ongezond, grofweg. Relatief welvarende mensen betalen meer belasting of netto meer premies, want ze krijgen zorgtoeslag, maar betalen dezelfde premie. Ze dragen zo bij aan de zorg voor relatief wat minder welvarende mensen. Beide componenten van solidariteit zijn onmisbaar. Als we die niet zouden hebben, dan zou het stelsel ineenstorten, want dan zouden we die toegankelijkheid niet kunnen garanderen. Juist voor die mensen die het nodig hebben. Die mensen die relatief wat minder gezond zijn en relatief veel zorg nodig hebben. En dat is die derde component voor houdbaarheid, waar we van constateren, concluderen dat daar druk op bestaat. En dat je die druk nu al wel ziet, als je die aanlegt tegen de prognoses van zorgvraag naar de toekomst. Dan is het denkelijk dat die steeds urgenter, prangender gaat worden.

Voice over
Wie is aan zet?

Marianne de Visser
In eerste instantie de politiek, want deze situatie is natuurlijk ontstaan doordat de politiek een bepaalde inschatting heeft gemaakt over de afgelopen decennia, dat er bezuinigingen worden aangekondigd. En waar worden die bezuinigingen op afgewenteld? Op datgene wat het meeste geld kost en dat is personeel.

Voice over
Personeelskosten in de zorg maken ongeveer 67 procent uit van het geheel. Maar waar is dan wel winst te behalen? Hier past een waarschuwing.

Gijsbert Werner
Ja, de groei in de zorg moet begrensd worden. Maar daar bedoelen wij mee dat de groei begrensd wordt: dus minder meer. Niet dat we in absolute zin minder aan zorg moeten uitgeven of dat er minder mensen naar de zorg moeten dan nu, maar dat als je het lijntje omhoog doortrekt, dat het iets minder snel omhoog moet gaan.

Voice over
Hoe dan ook, er zullen keuzes moeten worden gemaakt. Maar voordat die keuzes kunnen worden gemaakt, dient er eerst voldoende maatschappelijk draagvlak voor te worden gecreëerd. Zo zal de burger zich moeten realiseren dat we, zoals eerder betoogd, niet de kool en de geit kunnen sparen. Ook de burger moet het complete plaatje in ogenschouw nemen.

Marianne de Visser
Die zorgkosten, die kunnen we wel laten oplopen. Maar dat gaat ten koste van het onderwijs of ten koste van het geld wat het departement van Sociale Zaken heeft. We weten dat armoede eigenlijk een niet weg te cijferen probleem is in onze samenleving en dat dat direct invloed heeft op de gezondheid van mensen. Wat wij ons afgevraagd hebben: is de burger daar echt wel van op de hoogte?

Voice over
De WRR beveelt de oprichting van burgerforums aan om die kennis te laten doordringen en om het politici makkelijker te maken scherpe en soms impopulaire keuzes te maken. Uit het buitenland, maar ook uit het binnenland komen daar goede voorbeelden van.

Marianne de Visser
Waarbij er hele precaire, hele hachelijke onderwerpen ter sprake werden gebracht, zoals bijvoorbeeld het abortusprobleem in Ierland, waar burgerfora   komen en dan verstandige dingen kunnen zeggen, waar dan in tweede instantie de politiek wat mee moet doen. Want dat zijn ook eisen die we stellen aan die burgerfora. We hebben een heel mooi voorbeeld uit het Radboud UMC waarin ze met de burgers (het moet natuurlijk dan wel een representatieve groep uit de samenleving zijn) hebben gediscussieerd, een aantal weekends, over dure geneesmiddelen. Dat is natuurlijk ook een heet hangijzer. En toen bleek dat als die mensen goed waren ingelicht, goed waren voorbereid, dat ze in staat waren om over hun schaduw heen te springen en beslissingen te nemen (hypothetisch) over welke dure geneesmiddelen wel of niet zouden moeten worden vergoed binnen onze samenleving. Dat is een mooi voorbeeld.

Gijsbert Werner
Mensen zijn, als je ze de situatie uitlegt en een achtergrondinformatie geeft over het vraagstuk waar we voor staan en de staat van de zorg, daar veel beter toe in staat dan je misschien in eerste instantie zou denken. Het beeld is van ja, mensen willen alleen maar altijd zo veel mogelijk zorg. Dat is helemaal niet zo. Mensen begrijpen heel goed dat er keuzes gemaakt moeten worden en dat niet alles kan wat kan. Wij denken inderdaad dat het politici kan helpen om minder kopschuw te zijn om ook dat soort keuzes te durven maken, omdat ze weten dat die gedragen worden door in ieder geval een representatieve subset van de samenleving die in zo'n forum actief is geweest.

Voice over
Het zal ook helpen de burger te laten weten dat we het in Nederland relatief gezien niet zo slecht hebben. Marianne de Visser geeft enkele voorbeelden.

Marianne de Visser
Ook in internationaal opzicht wordt onze ziekenhuiszorg eigenlijk heel goed gewaardeerd. En onze huisartsen, de poortwachters, zijn uniek. Als je bekijkt dat maar 6 procent van de problemen die zij tegenkomen moet worden doorverwezen naar een ziekenhuis, dan kun je zeggen dat die huisartsen enorm efficiënt werken. Dus over dat deel van de zorg hoeven we ons niet zo zorgen te maken.

Voice over
Dan de keuzes. Om te beginnen zouden we meer grip moeten krijgen op de collectieve uitgaven aan de zorg. Die stijgen namelijk, anders dan bij andere departementen, als een automatisme, op basis van ontwikkelingen in de bevolkingssamenstelling en de technologie.

Gijsbert Werner
We gebruiken het woord automatisme om te verwijzen naar de methodologie, de systematiek die wordt gehanteerd bij het proces van ramen en begroten van de zorguitgaven. Wat je eigenlijk doet is lijnen uit het verleden doortrekken. Je hebt demografie. Hoe ontwikkelt de samenstelling van de bevolking zich, hoeveel ouderen zijn, hoeveel jongeren et cetera? Nou, dat kun je redelijk goed voorspellen. Dat gaat in dat soort modellen. Maar ook bijvoorbeeld historisch gezien, als er een technologische verbetering is geweest dan wordt die relatief gemakkelijk in het pakket opgenomen. En dat is een van de drijvende kracht achter de stijgende zorguitgaven, Marianne sprak daar al over.

Voice over
De reden waarom dat zo is, is complex.

Gijsbert Werner
Het is een combinatie van redenen, historische ontwikkelingen en ook de aard van het zorglandschap. Waar natuurlijk ook de Nederlandse overheid heel weinig rechtstreeks over de zorg te zeggen heeft. De veldpartijen: de zorgverzekeraars kopen die zorg in, de zorgaanbieders, ziekenhuizen en andere instellingen die voeren die zorg uit, de patiënten die kiezen zorgverzekeraars en hun dokers of andere behandelaars. En de overheid houdt zich daar eigenlijk heel erg op een afstand.

Voice over
Maar betaalt wel de rekening. Waar wordt er wel gestuurd?

Gijsbert Werner
We kijken nu heel kritisch naar een klein deel van het verzekerde pakket. Eigenlijk alleen naar de geneesmiddelen: die wegen we heel zorgvuldig op effectiviteit en kosteneffectiviteit. Maar voor hele grote delen van het pakket hebben we helemaal niet zo'n beoordeling van effectiviteit en kosteneffectiviteit: wegen kosten en baten tegen elkaar op? En dat noemen doen wel het open pakket: daar stroomt het eigenlijk automatisch zo heen. We zeggen niet dat je alles moet gaan toetsen, want er worden zoveel dingen bedacht in de zorg en uitgevonden. Een volledige dam kun je niet zomaar opwerpen. Maar we zeggen wel: naar de toekomst toe is het niet haalbaar om alleen maar naar zo'n klein deel van ons pakket zo zorgvuldig te blijven kijken en voor de rest de deur open te laten staan.

Voice over
Toch heeft de overheid niet stilgezeten.

Marianne de Visser
Tot nu toe heeft de overheid heel vaak gegrepen naar het middel van doelmatigheid. Al over decennia heen, om aan kostenbeheersing te doen. En wij zeggen ook op basis van ons wetenschappelijk onderzoek dat dat niet volstaat. Dat is niet voldoende. Je moet er wel mee doorgaan.

Voice over
We praten dan over het laten vallen van niet-gepaste zorg.

Marianne de Visser
Bijvoorbeeld kijkoperaties bij mensen die ouder dan 50 zijn en pijn in de knie hebben. Het is eigenlijk niet zinvol om dat te doen. Of het maken van een mri bij iemand die eigenlijk geen risicofactoren heeft en rugklachten heeft. Dat kost allemaal ontzettend veel geld. Daarvan is dus ook echt aangetoond dat dat niet-gepaste zorg is. Maar een volgende stap is dat huisartsen en medisch specialisten die diagnostiek niet moeten aanvragen voor hun patiënten.

Voice over
Van 5 tot 10 procent van dergelijke automatismen is aangetoond dat het niet-passende zorg betreft en van nog eens 40 procent is de effectiviteit niet bekend of aangetoond. Daar ligt een belangrijke rol voor de huisarts.

Marianne de Visser
Als een patiënt binnenkomt en zegt: ik heb rugpijn, dokter, zou u een mri van me willen maken? Dat je dan ook gaat zitten en uitlegt van waarom wil je die mri hebben? Waarin stelt dat gerust? En dat je als dokter ook uitlegt wat de reden is om hem niet te maken en of er ook andere mogelijkheden zijn om die rugpijn te behandelen. Dus daar komt dat 'samen beslissen', dat partnerschap tussen patiënt en dokter naar voren. En dat wordt in Nederland op dit ogenblik ook mooi vormgegeven. Maar dat kan ook nog wel een beetje beter.

Voice over
Een andere belangrijke aanbeveling is het meer op de voorgrond zetten van preventie.

Marianne de Visser
In 2018 hebben wij als WRR een advies uitgebracht over sociaal-economische gezondheidsverschillen. Ik noemde het al eerder: mensen die laag opgeleid zijn, hebben grotere problemen met de gezondheid dan mensen die hoger opgeleid zijn. Dat spitst zich bijvoorbeeld toe op roken, op te veel alcohol drinken, op te veel eten en weinig bewegen. Dat zorgt voor 20 procent van de zorgkosten. Daarvan hebben wij een gezegd: het is heel belangrijk om preventieve maatregelen te nemen, gericht op deze determinanten en daarbij je vooral te richten op de mensen die lager opgeleid zijn. Omdat de kans dat je die mensen een verbetering van hun levensverwachting kunt geven, het grootst is en dan vooral de jongere mensen.

Voice over
Denk daarbij behalve aan het stimuleren van een gezondere leefstijl, ook aan het ontmoedigen van risicovol gedrag. Dat kan bijvoorbeeld door de verleidingen van tabak, alcohol, suiker en vet tegen te gaan, op school, op verkoopplaatsen en elders in de publieke ruimte.

Marianne de Visser
Er gaat op dit moment in totaal maar 2 miljard van de 100 miljard naar preventie toe. En er zitten ook dingen bij als een vaccinatie, screening. Dus het is dus echt niet alleen maar leefstijlinterventies. Daar moet geld bij. En daar moet ook meer aandacht voor zijn in de gemeenten.

Voice over
Momenteel functioneert wel het Nationaal Preventie-akkoord.

Marianne de Visser
Dat is een ontzettend mooie eerste stap en er zijn met iets van 78 partijen afspraken gemaakt. Maar het is niet verplichtend, het is erg vrijblijvend. Er moet serieus worden nagedacht over een vettaks of over een suikertaks. We hebben btw op gezonde voeding die omhoog gegaan is. Dat zijn allemaal argumenten waarvan wij zeggen: herbezinning is nodig, want preventie is ongelooflijk belangrijk om ziekten te voorkomen.

Voice over
Er komen dan wel meer mensen die ouder worden en meer zorgbehoefte krijgen, maar die mensen werken dan ook langer aan het opbouwen van de welvaart.

Gijsbert Werner
Het mooie is dat die preventieve maatregelen relatief weinig kosten als je die baten afzet tegen hoeveel het in financiële termen kost. De kosteneffectiviteit van veel preventieve maatregelen, niet van alle maar grosso modo, is heel gunstig vergeleken met de kosteneffectiviteit van zorg. Daar zit heel veel nuance onder verstopt, maar grosso modo is preventie een heel kosteneffectieve manier om meer gezondheid te creëren.

Voice over
Een probleem van preventie is echter dat de effecten niet goed zichtbaar zijn, in tegenstelling tot die van het verlenen van directe zorg.

Gijsbert Werner
De preventie gaat altijd over iets wat je in de toekomst zou kunnen overkomen in de meeste gevallen. En ook op populatieniveau. Ik verbeter de luchtkwaliteit door de maximumsnelheden op de snelwegen in dichtbevolkte gebieden te verlagen. Dat is één van de maatregelen die het IVM heeft doorgerekend. Daar win je dan x-duizend levensjaren mee. Maar je kan nooit iemand aanwijzen die daardoor geen beroerte krijgt of daardoor geen hartinfarct krijgt. Juist daarom is het aan de politiek om dat langetermijnperspectief te maken en dat soort investeringen te doen. Ofwel te stimuleren dat van veldpartijen af te dwingen, dat die gedaan worden.

Voice over
Marianne de Visser, Gijsbert Werner en hun collega's van de WRR formuleren in totaal twaalf aanbevelingen. Die aanbevelingen, waarvan je er enkele hebt gehoord, hebben betrekking op het creëren van maatschappelijk draagvlak, op het maken van keuzes en op het versterken van het uitvoerend vermogen van de overheid. Kan de politiek kiezen met welke van de twaalf punten ze aan de slag gaat?

Marianne de Visser
Wat ons betreft zijn al die twaalf aanbevelingen van ons aanbevelingen die in een totaalpakket moeten worden meegenomen.

Gijsbert Werner
En dat is ook heel belangrijk om te benadrukken dat ze elkaar versterken. Het is niet de bedoeling dat we dat burgerforum gaan opzetten en een paar jaar gaan wachten op de resultaten en dat we dan die keuzes eens gaan maken als politiek.  Die dingen moeten parallel aan elkaar gebeuren en ze versterken elkaar ook. Bijvoorbeeld als we kijken naar die aanbeveling om meer grip te creëren op de zorguitgaven. Die heeft ook de aanbevelingen nodig over die uitvoerende maatregelen: het pakketbeheer verstandiger inrichten. Want dat is de manier waarop je dat doet. En dat op zijn beurt heeft weer draagvlak van de samenleving nodig. Dus die dingen grijpen allemaal op elkaar in en die moet je ook samen en parallel aan elkaar doen om het gewenste effect te hebben.

Voice over
Dit was de aflevering van Vogelvlucht over het adviesrapport 'Kiezen voor houdbare zorg'. Voor het complete rapport en de samenvatting: klik naar www.wrr.nl. Abonneer je op WRR Vogelvlucht om geen enkele podcast van de WRR te missen.